Hemorragia Subaracnoidea
Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo, donde sólo circula líquido cefalorraquideo normalmente.
La causa más frecuente de este tipo de hemorragias cerebrales es en primer lugar los traumatismos. Cuando no son traumáticas la primera causa es la rotura de algún aneurisma intracraneal.
Parece que alrededor de 5% de la población general presenta dichos aneurismas. La incidencia de Hemorragia Subaracnoidea es moderada.
Es un proceso grave que supone un 10% de mortalidad el primer día. Y un 25% a lo largo de los tres primeros meses.
Más de la mitad de los pacientes que sobreviven presentan secuelas neurológicas importantes. O bien a causa de la hemorragia inicial o de alguna complicación tardía como pueden ser: un nuevo sangrado, un infarto cerebral por vasoespasmo posterior al sangrado, o una hidrocefalia.
Causas
Como se ha señalado la más común de Hemorragia Subaracnoidea es la rotura de un aneurisma intracraneal, pero puede haber otras tales como:
Malformaciones arteriovenosas intracraneales.
Hemorragia tumoral, cuando un tumor intracraneal al crecer rompe algún vaso cerebral importante.
Vasculitis del sistema nervioso central.
Trastornos de la coagulación, o en pacientes anticoagulados.
Abuso de drogas.
Del 7 al 20% de las personas con rotura de aneurisma tienen un familiar con la misma patología.
Factores de Riesgo
Tabaquismo.
Abuso de drogas.
Hipertensión arterial.
Alcoholismo.
Deficiencia de estrógenos.
Coartación de aorta.
Síntomas de Hemorragia Subaracnoidea
Cuando se debe a un aneurisma que está aumentando de tamaño pueden aparecer antes de la hemorragia síntomas neurológicos focales dependiendo de la localización de dicho aneurisma, y rigidez de nuca.
Pero, generalmente, en un individuo asintomático, se manifiesta con la aparición un dolor de cabeza intenso de comienzo brusco. En un 45% de los casos como síntoma inicial. En otras ocasiones aparece la pérdida de conciencia tras la cefalea.
Los pacientes también pueden presentar vértigo, alteraciones de la visión, de la sensibilidad o pérdida de fuerza de un solo lado.
Se pueden presentar síntomas neurológicos focales por compresión directa de pares craneales, convulsiones, o alteraciones de la conciencia como estupor o coma.
La Hemorragia Subaracniodea se clasifica en los siguientes grados según su gravedad, y con vistas a establecer tratamiento más adecuado.
| GRADO I | Ausencia de síntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve |
| GRADO II | Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos |
| GRADO III | Obnubilación, confusión, leve déficit motor |
| GRADO IV | Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebración temprana o trastornos neurovegetativos |
| GRADO V | Coma, rigidez de descerebración |
Tabla 2. Escala de Hunt y Hess.
| GRADO I | Glasgow 15/15 | Sin déficit motor |
| GRADO II | Glasgow 13-14/15 | Sin déficit motor |
| GRADO III | Glasgow 13-14/15 | Con déficit motor |
| GRADO IV | Glasgow 7-12/15 | Con o sin déficit motor |
| GRADO V | Glasgow 3-6/15 | Con o sin déficit motor |
Tabla 3. Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos.
Problemas Neurológicos Tardíos
O complicaciones de una Hemorragia Subaracnoidea
Repetición del sangrado. Del 10 al 30% de los pacientes presentan un nuevo sangrado en las tres primeras semanas con una mortalidad de un 60%. Por ello se recomienda realizar de manera precoz la intervención quirúrgica que esté indicada en cada caso.
Vasoespasmo de arterias intracraneales, con lo que llegaría menos riego a los tejidos sanos.
Hidrocefalia: Se manifiesta con estupor y coma si se produce de forma aguda. Si la hidrocefalia se instala a lo largo de días o semanas los síntomas son somnolencia progresiva, abulia e incontinencia de orina.
Hipertensión intracraneal.
Convulsiones.
Alteraciones cardiovasculares: un alto porcentaje de estos pacientes padecen arritmias.
Síndrome de distrés respiratorio.
Fallo multiorgánico. Esta es la causa de muerte más frecuente en los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea.
Diagnóstico
Se realiza por la historia clínica y la exploración del paciente, más pruebas de imagen (TAC y resonancia magnética), y arteriografía cerebral.
Tratamiento
La Hemorragia Subaracnoidea es una emergencia médica.
De inicio se ha de intentar mantener una buena perfusión cerebral.
Lograr una estabilización cardiorrespiratoria con los medios oportunos.
Reposo en cama para prevenir nuevo sangrado y tratar con emolientes para evitar estreñimiento.
Analgesia y sedación suave.
Si hay crisis epilépticas se realiza tratamiento con fármacos antiepilépticos.
En determinados casos se utilizan corticoides.
Cirugía siempre que esté indicada.
Pronóstico
Dependiendo del grado de afectación del paciente, de acuerdo con las tablas anteriormente expuestas
| unt y Hess I y II | 75-90% de buena recuperación5-15% de mortalidad y estado vegetativo |
| Hunt y Hess III | 55-75% de buena recuperación15-30% de mortalidad y estado vegetativo |
| Hunt y Hess IV | 30-50% de buena recuperación35-45% de mortalidad y estado vegetativo |
| Hunt y Hess V | 5-15% de buena recuperación75-90% de mortalidad y estado vegetativo |
Tabla 5. Pronóstico a los 6 meses.
El Tema: Hemorragia Subaracnoidea, ha sido revisado, elaborado y resumido por la Dra. María Julia Romero Martín, Especialista en Neurología y Medicina Interna, para publicar en: www.tumedicoaltelfono.es