Intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos
Son fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión, dolor neuropático, migraña, enuresis y déficits de atención con hiperreactividad.
Los más habituales son la imipramida, amitriptilina, clomipramina, doxepina, nortriptilina, protriptilina, y trimipramina.
Tienen bajo umbral de toxicidad. La ingesta de 15-20 mg/Kg puede producir manifestaciones graves a nivel de SNC y cardiovasculares.
Se absorben bien por vía digestiva y los niveles máximos se alcanzan a las 2 -6 horas de la ingesta. Su vida media es de 25 -30 horas. El metabolismo es principalmente hepático y la vida media de eliminación es prolongada.
Síntomas
Los efectos de la intoxicación se manifiestan entre 1 y 6 horas después de la ingesta.
Manifestaciones Neurológicas
Las primeras manifestaciones son alteración del estado mental como desorientación, delirio, agitación y alucinaciones, generalmente seguidas por letargia y rápida progresión al coma.
Convulsiones generalizadas, son breves y suelen aparecer, en un 5-10% de los casos, en las primeras 2 horas.
Manifestaciones Cardiacas
La alteración del ECG más frecuente y menos grave es la taquicardia sinusal.
Trastornos de la conducción.
El mejor indicador de toxicidad y pronóstico es la prolongación o ensanchamiento del complejo QRS, que es un marcador de riesgo, aunque poco sensible y específico.
Las extrasístoles ventriculares son poco frecuentes
Alteraciones tensionales: la hipertensión arterial suele ser excepcional y transitoria; la hipotensión es más frecuente y potencialmente muy grave
Síndrome anticolinérgico
No es una constante, pero sí frecuente.
Puede aparecer precozmente o de forma tardía en el curso de la intoxicación.
Las pupilas pueden estar dilatadas e hiporreactivas a la luz.
Otros efectos anticolinérgicos son visión borrosa, piel y boca muy secas, delirio, cara enrojecida, aumento de temperatura, disminución del peristaltismo intestinal y retención urinaria.
Si lo sobredosis es pequeña van a predominar los efectos anticolinérgicos que se manifiestan como agitación, confusión, retención de orina, mioclonías, alucinaciones, fiebre, hipertensión y taquicardia. Clásicamente se dice que el paciente está «loco como una cabra, ciego como un murciélago, rojo como una remolacha, caliente como una liebre y seco como un hueso».
En sobredosis importantes ocurre una depresión grave del sistema nervioso central, cardiotoxicidad, convulsiones e hipotensión. Y la muerte sobreviene en 3 -6 horas tras la ingesta.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, los síntomas y los hallazgos del ECG.
Se confirma con la detección de los fármacos en sangre y orina.
Tratamiento
No existe un antídoto «específico», aunque el bicarbonato sódico podría considerarse como tal.
Al paciente se le ha de realizar una descontaminación digestiva para disminuir la absorción, con lavado gástrico. La inducción del vómito con jarabe de ipecacuana está contraindicada.
Se puede usar carbón activado por vía oral si el paciente tiene un buen nivel de conciencia y no ha presentado convulsiones. Además de la dosis inicial de carbón activado dosis repetidas, sobre todo si no existe íleo paralítico.
Observación durante 24 horas con monitorización continua. Si tras ese tiempo el paciente está asintomático y el ECG es normal, puede ser dado de alta.
Todo paciente grave, con convulsiones o coma, trastornos ECG graves (QRS ancho, arritmias) y/o hemodinámicos (hipotensión o shock), ha de ser ingresado en UCI y poner en marcha un soporte vital cardiorrespiratorio.
La presencia de convulsiones o coma obliga a realizar una intubación precoz, para ventilar adecuadamente al intoxicado y para proteger la vía aérea en las maniobras de descontaminación digestiva.
El siguiente objetivo del tratamiento es corregir la acidosis
Para las convulsiones las benzodiacepinas son efectivas y constituyen la primera línea de terapia.
Se ha de llevar a cabo tratamiento de hipotensión y taquiarritmias.
El Tema: Intoxicación por Antidepresivos Tricíclicos. Tratamiento, ha sido revisado, elaborado y resumido por la Dra. María Julia Romero Martín, Especialista en Medicina Interna, para publicar en: www.tumedicoaltelefono.es