Diabetes
Tratamiento de la Diabetes
En el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo II se han de considerar los aspectos del tratamiento farmacológivo y los del tratamiento no farmacológico también indispensable en estos pacientes:
1) Tratamiento NO farmacológico
Son muy importantes las siguientes consideraciones en el tratamiento de la enfermedad, además del uso de fármacos:
– Educación sanitaria. Enseñar a los pacientes y a sus familiares cómo actuar de manera eficaz ante su enfermedad va a mejorar su calidad de vida. Los objetivos de la educación sanitaria son:
Tener un buen control de las glucemias.
Cambiar de forma positiva la actitud del paciente hacia su enfermedad.
Lograr mayor eficacia en el tratamiento.
Prevenir complicaciones.
Los contenidos del programa educativo deben ser:
Informar al paciente sobre la enfermedad.
Información sobre hábitos saludables (alimentación y ejercicio).
Información sobre cuales pueden ser las complicaciones agudas o crónicas de la Diabetes y qué es la hipoglucemia.
Recomendar un especial cuidado de los pies.
Enseñar cómo realizar los autocontroles de glucemia y cómo hacer el tratamiento de forma adecuada.
Enseñar cual debe ser la actuación del paciente en situaciones especiales tales como viajes o cuando se tiene otra enfermedad añadida.
En los pacientes con tratamiento a base de Insulina, enseñarles técnicas de poner la inyección y cómo ajustar las dosis.
– Alimentación.
Insistir en que la alimentación saludable ayuda a controlar las glucemias.
Se recomienda la pérdida de peso a las personas con obesidad.
La cirugía bariátrica está indicada en adultos con índice de masa corporal superior a 35 Kg/m2 y Diabetes tipo II.
En este BLOG hay varias publicaciones dedicadas específicamente a la alimentación en pacientes con Diabetes.
– Ejercicio físico
Las personas con Diabetes deben hacer ejercicio físico aeróbico al menos 150 minutos por semana repartidos en tres días, y ejercicios de tonificación muscular al menos 2 veces por semana.
2) Tratamiento Farmacológico
– Fármacos no insulínicos:
Primer paso. El fármaco recomendado para iniciar el tratamiento de la Diabetes tipo 2 es la Metformina. En pacientes con hiperglucemias leves y sin otros factores de riesgo cardiovasculares se puede intentar, al hacer el diagnóstico y durante tres meses, controlar la glucemia con dieta y ejercicio y, si esto no da resultado pasados esos tres meses iniciar el tratamiento con Metformina.
Éste es un fármaco muy eficaz, de bajo coste y que apenas produce hipoglucemias. Está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal.
Al inicio del tratamiento la Metformina puede dar dolor o molestias intestinales que apenas aparecen si se hace una introducción gradual del fármaco. Otro efecto secundario es que existe la posibilidad de que baje la vitamina B12.
Segundo paso. Si no se controlan las glucemias con dieta, ejercicio y Metformina, se ha de añadir otro fármaco.
Los IDPP4 son los de elección en personas con riesgo de hipoglucemia y que pretendamos evitar que ganen peso.
Los análogos de GLP-1 son los de elección en los diabéticos con obesidad.
Tercer paso. Si a pesar de lo anterior no se consigue mejorar las glucemias, se puede introducir un tercer fármaco complementario a los anteriores antes de comenzar con insulina.
– Insulinación.
O comenzar a hacer tratamiento con insulina.
Tratamiento con Insulina
El tratamiento con insulina puede realizarse de forma transitoria o temporal, o de forma definitiva.
Insulinización Transitoria
Se puede hacer en los siguientes casos:
Si hay contraindicación específica de los fármacos hipoglucemiantes orales.
En el embarazo y lactancia.
Cuando se diagnostica por primera vez una Diabetes y las cifras iniciales son superiores a 300 mg/dl de glucosa.
Si existe una descompensación aguda imprevisible en pacientes tratados con fármacos orales.
Cuando se presume que puede haber una descompensación de la enfermedad como en los casos en que el paciente va a someterse a cirugía, a tratamiento con corticoides, etc.
Insulinización Permanente
En un paciente con Diabetes tipo II en tratamiento con fármacos orales está indicado iniciar el tratamiento con insulina de forma permanente en los siguientes casos:
Cuando hay un fracaso de los fármacos orales a pesar de utilizar triple terapia (tres medicamentos distintos) y dosis máximas.
En descompensaciones agudas de repetición por acidosis o complicación hiperosmolar.
Cuando hay enfermedades intermitentes (podría ser una insulinización transitoria), así como en el embarazo.
Si existe pérdida de peso del paciente no explicable por la dieta hipocalórica.
Si hay cetonuria intensa.
Cuando se inicia el tratamiento con Insulina, el paciente debe mantener el tratamiento con Metformina en el caso de que la estuviera tomando
Los tipos de Insulina existentes en el mercado son: Rápida, Basal o Mezclas, y estas a su vez pueden ser Humanas o Análogos.
Se utiliza en cada paciente la que sea más adecuada en función de las características de su Diabetes pero generalmente se utilizan insulinas lentas o mezcla.
El tratamiento se inicia con dosis bajas de insulina, que posteriormente se van modificando y ajustando a las cifras de glucemia.
Antes de modificar la dosis de insulina se debe comprobar que la variación de la glucosa no es debida a alteraciones de dieta, ejercicio u otros factores.
Antes de aumentar la cantidad de insulina se debe comprobar en análisis sucesivos que existe una tendencia al alza en las cifras de glucosa. En ningún caso sirve una sola determinación aislada.
Los cambios deben ser lentos salvo excepción.
Iniciar el ajuste tratando de elevar primero la glucosa en ayunas y después las restantes.
En ocasiones para hacer el ajuste, además de subir la insulina lenta, se puede introducir inyecciones adicionales de insulina rápida.
Los pacientes con síntoma de pérdida de peso o cetonuria deben insulinizarse desde que estos problemas se detectan.
Los controles de HbAic se recomiendan cada tres meses hasta que se alcanza el objetivo propuesto (menos de 7%). Después es suficiente el control cada seis meses.
Se pueden combinar con insulina, además de la metformina, fármacos antidiabéticos como sulfonilureas, poliglitazonas, inhibidores de la DPP-4 y análogos de la GLP-1, dependiendo de las características de los pacientes.
Los análogos de insulina de acción prolongada y de la insulina glargina se pueden administrar una vez al día.
Los análogos de insulina de acción prolongada tienen menos riesgo de producir hipoglucemias que la insulina NPH.
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El Tema: Diabetes. Tratamiento con Insulina, ha sido revisado, elaborado y resumido por la Dra Matía Julia Romero Martín, Especialista en Medicina Interna, para publicar en: www.tumedicoaltelefono.es